Λιπώδης διήθηση του ήπατος μεταβολικής αιτιολογίας-Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease MASLD (πρώην NAFLD/NASH)

Η λιπώδης διήθηση (ή αλλιώς ηπατική στεάτωση) του ήπατος αναφέρεται σε μια πάθηση όπου το σώμα αποθηκεύει υπερβολική ποσότητα λίπους στα ηπατικά κύτταρα. Ο όρος «στεατωτικό» προέρχεται από την ελληνική λέξη (στέαρ = λίπος) και ιατρικά περιγράφει αυτή τη συσσώρευση λίπους στα ηπατικά κύτταρα.

Παράγοντες που συμβάλουν στην ανάπτυξη της είναι ο διαβήτης και η παχυσαρκία, η λήψη ορισμένων φαρμάκων, ορμονικές διαταραχές όπως η δυσλειτουργία του θυρεοειδούς όπως και διαταραχές μεταβολισμού στοιχείων όπως τα κορεσμένα λιπαρά οξέα ή το αλκοόλ αλλά και συνδυασμός πολλαπλών παραγόντων.

Η λεπτομερής λήψη ιστορικού και η καλή κλινική εξέταση αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο στην αντιμετώπιση της νόσου.

Ο ακριβής προσδιορισμός των υποκείμενων αιτιών είναι επομένως το πρώτο βήμα και ένα σημαντικό στοιχείο στην αξιολόγηση και τη στοχευμένη θεραπεία της λιπώδους διήθησης του ήπατος. Η λεπτομερής λήψη ιστορικού και η καλή κλινική εξέταση αποτελούν επομένως τον ακρογωνιαίο λίθο στην αντιμετώπιση της νόσου.

Νέα ορολογία και ταξινόμηση της λιπώδους διήθησης που σχετίζεται με τη μεταβολική δυσλειτουργία

Όταν το μεταβολικό σύνδρομο (παχυσαρκία, διαβήτης, αρτηριακή πίεση, υπερχολεστεριναιμία) εμφανίζεται μαζί με στεατωτικό ήπαρ, αυτό ονομάζεται λιπώδης διήθηση που σχετίζεται με μεταβολική δυσλειτουργία (MASLD). Αυτή η νέα ορολογία αντικατέστησε την προηγούμενη ονοματολογία το 2024 και τώρα χρησιμοποιείται διεθνώς από όλες τις κορυφαίες ιατρικές εταιρείες.

Στο παρελθόν, η πάθηση αναφερόταν κυρίως ως μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (NAFLD). Αυτή η διάγνωση γινόταν όταν υπήρχε στεατωτικό ήπαρ μετά τον αποκλεισμό της αυξημένης κατανάλωσης αλκοόλ. Όταν υπήρχε επιπλέον φλεγμονή του ήπατος (ηπατίτιδα), ονομαζόταν μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (NASH). Αυτοί οι όροι αντικαθίστανται τώρα από MASLD και MASH (στεατοηπατίτιδα που σχετίζεται με μεταβολική δυσλειτουργία).

Η νέα ταξινόμηση αναγνωρίζει ότι υπάρχουν στενές συνδέσεις μεταξύ της λιπώδους διήθησης και άλλων μεταβολικών διαταραχών. Είναι πλέον κατανοητό ότι η λιπώδης διήθηση που σχετίζεται με τη μεταβολική δυσλειτουργία είναι ενδεικτική της ηπατικής συμμετοχής στο μεταβολικό σύνδρομο (παρουσία πολλαπλών μεταβολικών διαταραχών). Μια σημαντική διαφορά από τον προηγούμενο ορισμό είναι ότι η μέτρια κατανάλωση αλκοόλ δεν οδηγεί πλέον αυτόματα στον αποκλεισμό της διάγνωσης. Αντ’ αυτού, υπάρχει μια νέα κατηγορία που ονομάζεται MetALD (MASLD με μέτρια πρόσληψη αλκοόλ) για άτομα που έχουν τόσο μεταβολικούς παράγοντες κινδύνου όσο και κάποια κατανάλωση αλκοόλ.

Επιπολασμός λιπώδους διήθησης

Η λιπώδης διήθηση είναι πολύ διαδεδομένη σε όλο τον κόσμο και αποτελεί τη συνηθέστερη αιτία ηπατικής νόσου στο δυτικό κόσμο. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι περισσότερο από το 30% του παγκόσμιου πληθυσμού επηρεάζεται. Στην Ελλάδα, περίπου το ένα πέμπτο του γενικού πληθυσμού παρουσιάζει ένα στεατωτικό ήπαρ (17,6% σε μελέτες αιμοδοτών). Στη Γερμανία και σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες, αυτοί οι αριθμοί είναι παρόμοιοι. Ανησυχητική είναι η σημαντική αύξηση της νόσου τις τελευταίες δεκαετίες, παράλληλα με την αύξηση της παχυσαρκίας (30-70% σε ασθενείς με ΒΜΙ>35kg/m2), του διαβήτη (40-70% σε διαβητικούς ασθενείς) και άλλων μεταβολικών διαταραχών.

Αιτίες θεωρούνται ο καθιστικός τρόπος ζωής-έλλειψη άσκησης, η ανθυγιεινή διατροφή και εν γένει η παχυσαρκία.

Άτομα από τη μέση ηλικία και μετά – ιδιαίτερα οι γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση – υποφέρουν συνήθως από λιπώδη διήθηση ήπατος. Ωστόσο, μελέτες υποδηλώνουν ότι και πολλοί έφηβοι έχουν ήδη επηρεαστεί από την πάθηση. Σε μια πρόσφατη μελέτη από τις ΗΠΑ, η λιπώδης διήθηση ήπατος προσβάλλει περισσότερο από έναν στους πέντε εφήβους. Αιτίες θεωρούνται ο καθιστικός τρόπος ζωής-έλλειψη άσκησης, η ανθυγιεινή διατροφή και εν γένει η παχυσαρκία. Η τελευταία αντιπροσωπεύει τον μεγαλύτερο παράγοντα κινδύνου για λιπώδη διήθηση που σχετίζεται με μεταβολική δυσλειτουργία, χωρίς αυτό να αποκλείει την προσβολή ατόμων με φυσιολογικό βάρος. Σε αυτές τις περιπτώσεις παίζουν επίσης ρόλο πρόσθετοι παράγοντες όπως γονιδιακοί (μια μετάλλαξη του γονιδίου που εκφράζει την PNP LA3 πρωτεΐνη σχετίζεται άμεσα με αυξημένο επιπολασμό λιπώδους διήθησης), η ιογενής ηπατική νόσος (HCV,HIV), διάφορα φάρμακα (ολική παρεντερική διατροφή, γλυκοκορτικοστεροιδή, ταμοξιφένη, τετρακυκλίνες, αμιοδαρόνη, μεθοτρεξάτη, βαλπροικό οξύ) και σπανιότερα: κοιλιοκάκη, ν. Wilson, ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης, νόσος Gaucher (LAL D: lysosomal acid lipase deficiency).

Σημαντικό ρόλο στην εξέλιξη της νόσου παίζει και το ανθρώπινο μικροβίωμα, το σύνολο δηλαδή των «καλών» μικροβίων που αποικίζουν το ανθρώπινο σώμα. Διαταρραχή ή ανισοροπία των μικροβιακών αυτών πληθυσμών σε αριθμό και ποικιλότητα εντός του εντέρου οδηγεί σε πλειάδα νόσων, μεταξύ των οποίων και η λιπώδης διήθηση. Το μικροβίωμα είναι ένα πολλά υποσχόμενο πεδίο μελέτης στη διαχείριση και θεραπεία πολλών νοσημάτων. Προς το παρόν δεν υπάρχει στοχευμένη θεραπεία, μια αγωγή με προβιοτικά μπορεί να δράσει υποστηρικτικά.

Πορεία της λιπώδους διήθησης που σχετίζεται με Μεταβολική Δυσλειτουργία

Συχνά, η λιπώδης διήθηση που σχετίζεται με μεταβολική δυσλειτουργία υπάρχει για πολλά χρόνια χωρίς να γίνει αντιληπτή. Ενώ η ίδια η νόσος προκαλεί λίγα συμπτώματα σε αυτό το πρώιμο στάδιο, ο κίνδυνος σοβαρών καρδιαγγειακών επιπλοκών (όπως η στεφανιαία νόσος) είναι ήδη αυξημένος. Στην πραγματικότητα, τα καρδιαγγειακά επεισόδια είναι η πιο συχνή αιτία θανάτου σε άτομα με MASLD, ακόμη και πριν από τις επιπλοκές που σχετίζονται με το ήπαρ. Επιπλέον, η λιπώδης διήθηση οδηγεί σε έντονη φλεγμονή στο στεατωτικό ήπαρ που ονομάζεται στεατοηπατίτιδα (MASH). Αυτή η φλεγμονή βλάπτει τα ηπατικά κύτταρα και σχηματίζει ουλές στο ήπαρ. Αυτή η ουλή ονομάζεται ηπατική ίνωση, η οποία μπορεί να εξελιχθεί σε κίρρωση του ήπατος (πλήρης ουλοποίηση-MASH κίρρωση). Η κίρρωση του ήπατος είναι μια σοβαρή πάθηση που έχει πολλές απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές. Όταν υπάρχει κίρρωση του ήπατος, αυξάνεται επίσης ο κίνδυνος ηπατοκυτταρικού καρκινώματος (HCC). Στη στεατωτική ηπατική νόσο που σχετίζεται με μεταβολική δυσλειτουργία, ο καρκίνος των ηπατικών κυττάρων μπορεί επίσης να εμφανιστεί ανεξάρτητα από την ανάπτυξη της κίρρωσης. Επομένως, η στενή ιατρική φροντίδα με τη συμμετοχή ενός ειδικού ηπατολόγου είναι απαραίτητη νωρίς για την πρόληψη σοβαρών εξελίξεων.

Συμπτώματα

Η λιπώδης δίηθηση που σχετίζεται με μεταβολική δυσλειτουργία συχνά αρχικά είναι σιωπηλή και συνήθως προκαλεί λίγα, μερικές φορές καθόλου συμπτώματα. Μπορεί να εμφανιστεί αίσθημα πίεσης στην άνω δεξιά κοιλιακή χώρα, αίσθημα πληρότητας, κόπωση και προβλήματα συγκέντρωσης. Αυτά τα συμπτώματα εμφανίζονται συχνότερα όταν υπάρχει επιπρόσθετη στεατοηπατίτιδα (MASH).

Ακόμη και οι προχωρημένες ουλές του ήπατος (ίνωση του ήπατος) και η κίρρωση του ήπατος μπορεί να παραμείνουν απαρατήρητες για μεγάλα χρονικά διαστήματα, καθώς τα συμπτώματα συχνά δεν είναι ειδικά. Η νόσος συχνά εκδηλώνεται με αυξημένη κόπωση ή κνησμό. Κίτρινος αποχρωματισμός του δέρματος ή των ματιών (ίκτερος), ταχεία αύξηση της περιφέρειας της κοιλιάς με ασκίτη, συχνές λοιμώξεις, σοβαρή κόπωση και σύγχυση, καθώς και αυξημένη τάση για αιμορραγία υποδηλώνουν σοβαρή πορεία και θα πρέπει να αξιολογούνται αμέσως από γιατρό.

Διάγνωση και Έγκαιρη Ανίχνευση

Η διάγνωση της MASLD σήμερα ακολουθεί μια δομημένη προσέγγιση. Συχνά, η ηπατική στεάτωση (συσσώρευση λίπους) ανακαλύπτεται ως τυχαίο εύρημα κατά τη διάρκεια υπερηχογραφήματος κοιλίας. Οι αυξημένες τιμές ηπατικών επιπέδων στο αίμα μπορεί να υποδηλώνουν στεατωτική ηπατική νόσο με φλεγμονή, αλλά συχνά οι τιμές είναι εντελώς φυσιολογικές ή μόνο ελαφρώς αυξημένες.

Οι τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν στοχευμένο έλεγχο σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, ιδιαίτερα σε άτομα με διαβήτη τύπου 2, παχυσαρκία (ΔΜΣ ≥30 kg/m²) ή μεταβολικό σύνδρομο. Για τη διάγνωση της MASLD, εκτός από την ηπατική στεάτωση, πρέπει να υπάρχει τουλάχιστον ένας από τους ακόλουθους καρδιομεταβολικούς παράγοντες κινδύνου: υπερβολικό βάρος ή παχυσαρκία, διαβήτης τύπου 2, αρτηριακή υπέρταση, δυσλιπιδαιμία ή μεταβολικό σύνδρομο.

Για να γίνει ακριβής διάγνωση και να προσδιοριστεί η έκταση των ηπατικών αλλαγών, συχνά απαιτούνται περαιτέρω εξετάσεις. Ειδικές μη επεμβατικές εξετάσεις όπως η βαθμολογία FIB-4 ή η ειδική υπερηχογραφική εξέταση του ήπατος (π.χ. Fibroscan) είναι χρήσιμες, οι οποίες μπορούν να προσδιορίσουν με μεγαλύτερη ακρίβεια τη στεάτωση και τη σκλήρυνση του ήπατος λόγω ουλών ή φλεγμονής. Σε ασαφή ευρήματα, μπορεί να χρειαστεί ένα δείγμα ιστού από το ήπαρ (βιοψία ήπατος). Στον αφαιρεμένο ιστό, τα ηπατικά κύτταρα με αποθέσεις λίπους, φλεγμονή και ουλές μπορούν να απεικονιστούν στο μικροσκόπιο. Αυτό συχνά επιτρέπει την ακριβή ταξινόμηση του σταδίου της νόσου καθώς και τον αποκλεισμό άλλων ηπατικών παθήσεων.

Επιλογές Θεραπείας

Η θεραπεία της MASLD έχει εξελιχθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια. Ενώ δεν υπήρχαν διαθέσιμες συγκεκριμένες φαρμακευτικές θεραπείες για μεγάλο χρονικό διάστημα, τώρα υπάρχουν τα πρώτα εγκεκριμένα φάρμακα και πολλά υποσχόμενες θεραπευτικές προσεγγίσεις.

Φαρμακευτική Θεραπεία

Από το 2024, η ρεσμετιρόμη είναι το πρώτο φάρμακο που έχει εγκριθεί ειδικά για την MASH και διατίθεται στις ΗΠΑ. Είναι εγκεκριμένο για ασθενείς με μη κιρρωτική MASH και σημαντική ηπατική ίνωση (στάδιο F2 ή υψηλότερο). Για ασθενείς στο κιρρωτικό στάδιο, δεν υπάρχει προς το παρόν συγκεκριμένη φαρμακευτική θεραπεία για την MASH, αλλά διάφορα φάρμακα μελετώνται σε κλινικές δοκιμές.

Επιπλέον, ορισμένα φάρμακα που αναπτύχθηκαν αρχικά για τον διαβήτη και την παχυσαρκία έχουν αποδειχθεί χρήσιμα στη MASLD. Σε αυτά περιλαμβάνονται αγωνιστές υποδοχέα GLP-1 όπως η Σεμαγλουτίδη και η Τιρζεπατίδη, οι οποίοι όχι μόνο μειώνουν το σάκχαρο στο αίμα και βοηθούν στην απώλεια βάρους, αλλά μπορούν επίσης να έχουν θετικές επιδράσεις στο ήπαρ. Οι αναστολείς SGLT2 μπορούν επίσης να είναι ωφέλιμοι σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2.

Παρεμβάσεις στον Τρόπο Ζωής

Οι παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής παραμένουν το θεμέλιο οποιασδήποτε θεραπείας για τη ΜΑΣΛΔ και είναι συχνά πολύ επιτυχημένες και έχουν λίγες παρενέργειες. Μέσω της μείωσης βάρους κατά 7-10% του σωματικού βάρους σε υπέρβαρα άτομα και 3-5% σε άτομα με φυσιολογικό βάρος, η νόσος μπορεί να βελτιωθεί σημαντικά ή – ειδικά στα αρχικά στάδια – ακόμη και να θεραπευτεί πλήρως.

Αυτή η μείωση βάρους θα πρέπει να επιτευχθεί μέσω υγιεινών, ισορροπημένων διατροφικών αλλαγών με μέτρια μείωση της ημερήσιας πρόσληψης θερμίδων, καθώς και αυξημένης σωματικής δραστηριότητας. Συνιστάται μια μεσογειακή διατροφή με πολλά λαχανικά, δημητριακά ολικής αλέσεως, υγιή λίπη και μέτρια κατανάλωση άπαχου κρέατος και ψαριού. Ακόμα και μικρές αλλαγές, όπως η αποφυγή ζαχαρούχων ποτών και χυμών ή η χρήση σκάλας αντί για ασανσέρ, μπορούν να κάνουν μεγάλη διαφορά.

Συνιστάται μια μεσογειακή διατροφή με πολλά λαχανικά, δημητριακά ολικής αλέσεως, υγιή λίπη και μέτρια κατανάλωση άπαχου κρέατος και ψαριού.

Για μεγαλύτερες αλλαγές, ωστόσο, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τυχόν υπάρχουσες παθήσεις, ιδιαίτερα καρδιακές παθήσεις, υψηλή αρτηριακή πίεση και διαβήτης. Επομένως, συνιστάται να συζητήσετε εκ των προτέρων σημαντικές αλλαγές στον τρόπο ζωής σας με τον οικογενειακό σας γιατρό, τον διαβητολόγο, τον καρδιολόγο ή τον ειδικό για το ήπαρ.

Κατανάλωση Αλκοόλ

Όσον αφορά την κατανάλωση αλκοόλ, η κατανόηση έχει αλλάξει με τον νέο ορισμό της MASLD. Ενώ προηγουμένως οποιαδήποτε κατανάλωση αλκοόλ οδηγούσε σε διάγνωση αποκλεισμού, σήμερα αντιμετωπίζεται πιο διαφορετικά. Με μέτρια κατανάλωση αλκοόλ (έως 20-50 γραμμάρια ημερησίως στις γυναίκες, 30-60 γραμμάρια στους άνδρες), αυτό ονομάζεται MetALD. Παρ’ όλα αυτά, συνιστάται η μείωση ή, σε προχωρημένα στάδια, η πλήρης αποχή από το αλκοόλ, καθώς το αλκοόλ μπορεί να επιδεινώσει την ηπατική βλάβη.

Βαριατρική Χειρουργική

Σε ασθενείς με MASLD και σοβαρή παχυσαρκία, η βαριατρική χειρουργική επέμβαση (χειρουργική επέμβαση παχυσαρκίας) μπορεί να αποτελέσει επιλογή. Αυτό μπορεί όχι μόνο να οδηγήσει σε σημαντική απώλεια βάρους, αλλά και να βελτιώσει σημαντικά τις ηπατικές αλλοιώσεις.

Κίνδυνοι από Στεατωτική Ηπατική Νόσο που Σχετίζεται με Μεταβολική Δυσλειτουργία Παρά την συχνά χωρίς συμπτώματα και παράπονα πορεία της, η στεατωτική ηπατική νόσος που σχετίζεται με μεταβολική δυσλειτουργία είναι επικίνδυνη. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος, παραδόξως, δεν έγκειται σε επιπλοκές που σχετίζονται με το ήπαρ, αλλά σε καρδιαγγειακά επεισόδια. Οι περισσότεροι θάνατοι μεταξύ ασθενών με στεατωτική ηπατική νόσο οφείλονται σε καρδιαγγειακά επεισόδια όπως καρδιακές προσβολές ή εγκεφαλικά επεισόδια. Αυτό υπογραμμίζει τη σημασία της ολιστικής φροντίδας που λαμβάνει υπόψη όχι μόνο το ήπαρ αλλά και τον καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Επιπλέον, ωστόσο, ορισμένα προσβεβλημένα άτομα αναπτύσσουν σοβαρή ηπατική νόσο με κίρρωση του ήπατος ή καρκίνο των ηπατικών κυττάρων. Το ποσοστό των ασθενών που αναπτύσσουν σοβαρή νόσο είναι γενικά μικρό, αλλά αυξάνεται σημαντικά με τη διάρκεια της νόσου και όταν υπάρχει επιπρόσθετη φλεγμονή του στεατωτικού ήπατος (MASH). Λόγω του συνολικά πολύ υψηλού αριθμού προσβεβλημένων ατόμων παγκοσμίως, η στεατωτική ηπατική νόσος που σχετίζεται με μεταβολική δυσλειτουργία θα γίνει η κύρια ένδειξη για μεταμόσχευση ήπατος τα επόμενα χρόνια.